日齡2天的新生兒,這種情況下醫生該不該補鉀?

   信息來源:tfByQmnMpc

最近有一位藥師從別的醫院到我們科室學習交流,有一天在審方的時候他發現了一條醫囑。患者是日齡2天的新生兒,腸外營養液中氨基酸和能量的供給處于常規范圍,組分中添加了氯化鉀。根據《中國新生兒營養支持臨床應用指南》建議,“出生后三天內除有低鉀證據外,原則上不予補鉀”,查閱檢驗單后,發現患者的血鉀指標在正常范圍內。這條醫囑需要進行干預嗎?

以指南的建議和檢驗指標來看,并沒有補充鉀的指征。憑著過往審方的經驗,我打開了血氣分析的結果,患兒存在呼吸性酸中毒,所以這條醫囑我決定不進行干預,這個決定讓小伙伴很疑惑。借著分析這條醫囑的機會,我們把審方的思路整理出來,在這里跟大家一起討論。

由于在胎兒期沒有肺的呼吸運動,胎兒必須產生更多的紅細胞攜帶氧氣才能滿足胎兒生長發育所需,出生后新生兒肺氧呼吸運動開始,紅細胞攜帶氧的能力增強,胎兒期產生的紅細胞開始破壞。當細胞破壞時,細胞內液的鉀離子流向細胞外液,細胞外液的鉀離子濃度增加。基于這個原因,指南建議出生后三天原則上不予補鉀的建議是符合新生兒的生理情況的。

根據經驗,出生后立即轉入新生兒科住院的患兒相當一部分是早產兒,患者正是屬于這種情況。早產兒很容易出現如呼吸窘迫綜合癥等呼吸系統疾病,通氣不足會導致呼吸性酸中毒的發生。酸中毒時,細胞外液的氫離子濃度升高,氫離子和鉀離子可以通過細胞膜自由交換。當細胞外過多的氫離子流向細胞內液,為了維持細胞內液的電中性,等量的鉀離子移出細胞,導致血鉀升高。

在以上兩個因素的影響下,患兒應該呈現高血鉀的狀態,但電解質指標顯示患者的血鉀指標在正常范圍值,這是為什么呢?

因為鉀在機體不能進行存儲,當血鉀升高時,機體會把過多的鉀排出體外,讓血鉀維持在正常的范圍。患兒此時正處在酸中毒情況下的血鉀穩態。

隨著患兒的成長和治療措施(如加強通氣、使用肺表面活性物質等),通氣不足逐漸得到改善,呼吸性酸中毒也會隨之緩解。隨著細胞外液氫離子的逐漸減少,細胞內液的氫離子將流向細胞外液。同時,為了維持細胞內液的電中性,鉀離子也會從細胞外液流向細胞內液,屆時患兒將有可能出現低鉀血癥。

既然目前患兒處于血鉀的穩態,那可以等出現低鉀血癥之后再補充嗎?在補鉀時,鉀需要經過細胞外液進入細胞內液,細胞內外鉀平衡需要15小時以上,補充的量過大過快都有發生高血鉀的風險,針對這種情況,鉀的補充應該在其低于正常范圍前進行。

在綜合考慮患者情況后,我決定這個醫囑不需要進行干預,大家覺得呢?


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